Coordination parcours santé

Le territoire, pilote d’une approche coordonnée des parcours

Les établissements, les professionnels de santé d’un territoire, longtemps isolés voire dans une défiance réciproque, font face à de nouveaux besoins qui les poussent à se coordonner et collaborer entre eux.

 

Ce projet associe les partenaires sanitaires et médico-sociaux de la ville et de l’hôpital, qui ont la volonté d’être précurseurs dans la coordination transversale multi acteurs des parcours patients en alliant qualité et efficience médico-économique.

Maison de santé pluriprofessionnelle

Etablissements médicaux sociaux - HEPAD

Professionnels libéraux de ville - HAD

Centres de recours et Réseaux - PRADO (CPAM)

Autres équipes médicales des établissements de santé (public-privé)

Un outil de gestion de parcours coordonné par notre Case manager

Un travail collaboratif entre les différents acteurs du territoire

Plan personnalisé de prise en charge

L’organisation territoriale ainsi mise en œuvre a pour objet :

  • De garantir une accessibilité des soins sur tout le territoire et notamment de prendre en charge toutes les vulnérabilités sociales et médicales  

  • De proposer un circuit de soins simplifié et lisible pour les patients, 

  • De planifier, coordonner et plus généralement échanger ou partager les informations pertinentes concernant les parcours de santé 

  • D’organiser une expertise, un avis et plus généralement un échange entre professionnels de santé sur une problématique donnée et notamment pour les cas complexes.

  • D’organiser une action médicale, médico-sociale ou sociale à travers un appel à des professionnels réunis en réseau (CPTS…) ou informel en capacité de prendre en charge un patient pour une action dans des délais courts évitant ainsi par exemple une hospitalisation.

  • D’assurer une meilleure pertinence des prises en charge et des accompagnements, que ce soit pour le diagnostic ou pour la thérapeutique, et ce, afin de limiter le recours à des soins inutiles ou la redondance des actes. 

  • De favoriser via la concertation entre les acteurs intra et extrahospitaliers, l’évolution des pratiques professionnelles et donc de garantir aux patients, des soins d’un même niveau de qualité et de sécurité quel que soit le point d’entrée dans le territoire.

  • D’expérimenter un mode de financement globalisé, regroupant l’ensemble des acteurs autour d’une même prise en charge. (Forfait Episode de soins, forfait parcours pathologie chronique) 

Un outil de gestion des parcours coordonnés par notre « case manager » 

Le projet s’appuie selon les situations géographiques sur les plateformes régionales numériques ou sur notre propre plateforme ville-hôpital* de suivi des parcours de santé et de surveillance à domicile.

 

Accessible en mode SAAS (smartphone ou tablette) par l’ensemble des professionnels de santé, cet outil permet, après évaluation de la situation médicale et psychosociale du patient, la définition de son plan personnalisé de prise en charge comportant un volet « soins » et un volet « accompagnement ». Ce Programme de prise en charge, allant de quelques jours à plusieurs années, permet de coordonner pour un parcours de soins ou de santé préalablement configuré, tous les acteurs référents du patient.

Il permet également pré/post séjour hospitalier ou à n’importe quel moment du parcours de réaliser des surveillances particulières soit par auto-surveillance du patient soit un professionnel de santé référencé. 

 

* Les principales fonctionnalités : Dossier de parcours, Résultats d’examens, gestion des rendez-vous, prescription électronique, aide à l’évaluation des situations et à l’orientation, alertes et signalements, surveillance, recherche d’un offreur de soins, géolocalisation, échanges sécurisés…


 

La prise en charge coordonnée et multidisciplinaire est organisée et supervisée par un case-manager en collaboration avec le médecin référent du patient

Le case-manager assure le suivi du patient de son inclusion dans le parcours jusqu’à sa sortie (fin du plan personnalisé ou sortie volontaire du patient) 

L’activité principale du « case manager » est d'assurer à tous les patients une prise en charge adaptée aux critères préalablement validé par son centre de référence et que les délais et les étapes du parcours de soins sont respectées. Cette intervenante n'est pas en relation directe avec la patiente mais elle interagit avec tous les professionnels de santé afin que toutes les étapes du parcours de soins du patient soient respectées.

Un outil de gestion de parcours coordonné par notre « case manager » 

Le dispositif décrit précédemment peut être renforcé par une infrastructure de télémédecine permettant de répondre aux 2 objectifs suivants :

  • Fluidifier les parcours de santé des patients notamment des personnes « fragiles » 

    • Faciliter et/ou améliorer les liens entre acteurs de premier recours et spécialistes libéraux et hospitaliers en limitant l’isolement des professionnels dont les professionnels travaillant en EHPAD (personnes âgées).

    • Améliorer la continuité des prises en charge et de la permanence des soins dans le cadre d’un parcours de santé coordonné avec le médecin traitant.

    • Améliorer et maintenir le lien entre le patient et les professionnels de la prévention et des soins curatifs et de support 

  • Améliorer l’accessibilité aux avis spécialisés

    • Apporter un appui à la structuration des filières graduées de soins entre acteurs du territoire.

    • Etendre la couverture médicale, notamment renforcer l’accès aux avis spécialisés sur le territoire avec une prise en charge globale, graduée. (ex : au sein des maisons de santé pluridisciplinaire, Médecins généralistes éloignés, …)

    • Eviter ou limiter notamment pour les personnes fragiles, les transports et déplacements pénibles et coûteux.

Quelques exemples de parcours organisés

Obésité

  • Parcours "Adultes" intégrant les 2 filières (médicale et chirurgicale)

 

Cancérologie

  • Parcours sénologie ⧫

  • Parcours chirurgie carcinologique en gynécologie 🔾✧

  • Parcours cancer colorecta 🔾 ❑ ✧

  • Parcours néphrectomie 🔾✧

  • Parcours cancer thoracique


🔾 avec comparatif chirurgie avec ou sans RRAC
⧫ avec comparatif chirurgie Ambulatoire ou non

❑ avec prise en charge adaptée à la personne âgée (fragile)

✧ avec comparatif chirurgie sous cœlioscopie ou robotique

 

Cardiovasculaire

  • Parcours Insuffisance cardiaque

  • Parcours Maladies coronariennes

 

Périnatalité

  • Parcours Maternité – Parentalité

  • Parcours A.M.P.

 

Urologie

  • Parcours Périnéologie (incontinence) filières médicale et chirurgicale

 

Orthopédie

  • Membres inférieurs : Hanche et genou

Inscrivez-vous à notre liste de diffusion

Vous recevrez directement sur votre courriel l'actualité, conseils et autres infos d'ETHICARE.