L’exercice coordonné, travailler ensemble pour la santé de tous

Depuis quelques années, l’exercice coordonné se déploie au sein du 1er recours (la médecine de ville). Il est l’une des réponses aux défis posé par l’évolution des besoins des patients et prend différentes formes pour structurer l’offre de soins de proximité.

Conçu à l’origine pour prendre en charge en majorité des soins aigus mobilisant peu d’acteurs, notre système de santé doit aujourd’hui répondre aux besoins d’une population vieillissante et de patients atteints d’une ou plusieurs maladies chroniques. Cette prise en charge nécessite la participation de nombreux professionnels de santé aux compétences différentes et complémentaires. La coordination de ces différents acteurs constitue donc un enjeu prioritaire.

L’exercice coordonné structure l’offre de soins de proximité et peut prendre différentes formes, du binôme de professionnels à la coordination d’un ensemble d’acteurs de santé à l’échelle d’un territoire. Plusieurs caractéristiques le définissent :

• il se fait sur la base du volontariat ;

• il rassemble plusieurs professionnels de professions différentes et/ou acteurs de santé qui s’organisent pour travailler ensemble :

- ils établissent un cadre formalisé ;

- ils définissent des d’objectifs communs ;

- ils prennent en charge une patientèle commune ou la population d’un territoire.

A l’heure actuelle, de nombreux outils et dispositifs permettent l’exercice coordonné, liés à la taille du territoire concerné : l’E.S.P. (Equipe de Soins Primaires), la M.S.P. (Maison de Santé Pluriprofessionnelle), le C.D.S. (Centre De Santé), la C.P.T.S. (Communauté professionnelle territoriale de Santé), l’E.S.S. (Equipe de Soins spécialisée), le D.A.C. (Dispositif d’appui à la coordination). Il convient de préciser que l’exercice coordonné ne nécessite pas forcément d’avoir des locaux en commun. Un professionnel de santé peut appartenir à plusieurs structures de soins coordonnés.

Focus sur quelques outils :

La Communauté Professionnelle territoriale de santé (CPTS)

La CPTS est constituée de l’ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville - libéraux ou salariés, établissements de santé, acteurs de la prévention ou promotion de la santé, établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire pour répondre à un ou plusieurs besoins en santé de la population qu’ils ont identifiés. Le projet de santé est un prérequis à la contractualisation entre les professionnels et l’ARS. Les CPTS peuvent avoir 4 tailles possibles de territoire, de < à 40 000 habitants jusqu’à > 175 000 habitants.

L’Equipe de Soins Spécialisés (ESS)

L’ESS permet aux médecins spécialistes de se fédérer et d’agir collectivement au sein d’un territoire adapté. Elle structure et prend en charge de manière coordonnée les parcours de soins et de santé d’une ou plusieurs pathologies avec les acteurs de soins des 1er, 2ème et 3ème recours. Elle a pour objectif de réduire les inégalités d’accès aux soins en désenclavant les territoires et de permettre l’accès à la médecine de spécialité sur l’ensemble du territoire, notamment pour des populations ciblées (ex : non mobiles, …). Aucune structuration juridique n’est imposée pour l’ESS. La taille des territoires est adaptée en fonction de chaque spécialité.

Le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC)

En cours de déploiement depuis juillet 2019, le dispositif d’appui à la coordination (DAC) réunit en une seule entité juridique l’ensemble des dispositifs de coordination préexistants (PTA, MAIA, CTA, réseaux de santé. Les CLIC peuvent également les rejoindre sur décision du Conseil Départemental). L’unification de l’ensemble de ces structures sera effective sur l’ensemble du territoire d’ici juillet 2022.

Le DAC propose un service d’appui unifié pour les professionnels dans toute situation jugée complexe, quels que soient l’âge ou la pathologie de la personne suivie. Il est accessible à tous les professionnels du territoire, qu’il s’agisse : professionnels de santé de ville, libéraux ou salariés, personnels des établissements de santé publics, privés et HAD, professionnels de l’ensemble du champ social et médico-social. A terme, tous les territoires devront être couverts par un DAC défini localement sur proposition des professionnels ayant vocation à le piloter et en fonction de la structuration de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale existante.